Perpustakaan Terpadu

Dalam Peraturan Menteri Kesehatan nomor 16 tahun 2019 menjelaskan laporan RTTN di ACFE 2018 kerugian akibat Kecurangan (fraud) pada pelayanan kesehatan mencapai 5% dari total biaya pelayanan kesehatan. Di Indonesia Pada tahun 2015 terdapat sekitar 175 ribu klaim dari pelayanan kesehatan ke BPJS dengan nilai Rp 400 miliar yang terdeteksi ada kecurangan yang dapat berdampak terhadap dana kesehatan, terhadap mutu dan berdampak terhadap citra dan nama baik pelaku fraud. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui jenis dan jumlah potensi fraud klaim non kapitasi fasilitas kesehatan tingkat pertama di BPJS Kesehatan KC Malang, dan tindak lanjut yang dilakukan BPJS Kesehatan KC Malang kepada fasilitas Kesehatan yang telah terdeteksi fraud. Penelitian ini menggunakan metode kualitatif dengan pendekatan studi kasus, dengan metode pengumpulan data yaitu wawancara mendalam kepada bidang Penjaminan Manfaat Primer (PMP) BPJS Kesehatan KC Malang. Kesimpulan dari penelitian ini adalah ditemukan beberapa jenis fraud yang ditemukan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama yaitu klaim fiktif, prolonged length of stay, iur biaya, repeat billing, double klaim, dan pemisahan tindakan atau fragmentasi. Serta adanya tindaklanjut dari BPJS Kesehatan kepada fasilitas kesehatan tingkat pertama yaitu kunjungan langsung, dan pemberian sanksi sesuai fraud yang telah dilakukan. Saran bagi peneliti selanjutnya dapat mengkaji lebih dalam tentang potensi fraud yang ada di bidang pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan.

The Regulation of the Minister of Health Number 16 of 2019 explains the RTTN report at ACFE 2018 that losses due to fraud in health services reach 5% of the total cost of health services. In Indonesia, in 2015 there were around 175 thousand claims from health services to BPJS with a value of IDR 400 billion where fraud was detected which could have an impact on health funds, has an impact on quality and has an impact on the image and reputation of the perpetrators of fraud. The conclusion of this study is that several types of fraud were found at first-level health facilities, namely fictitious claims, prolonged length of stay, payment of fees, repeat billing, double claims, and separation of actions or fragmentation. As well as follow-up from BPJS Health to first-level health facilities, namely direct visits, and imposition of sanctions according to the fraud that has been committed. Suggestions for future researchers can examine more deeply about the potential for fraud that exists in the health service sector of BPJS Kesehatan.