Perpustakaan Terpadu

Kata Kunci :Berkas Klaim, Rawat Jalan, JKN, ,INA-CBG’s, BPJS Kesehatan Klaim BPJS Kesehatan adalah pengajuan biaya perawatan pasien peserta BPJS oleh pihak rumah sakit kepada pihak BPJS Kesehatan yang dilakukan secara kolektif dan ditagihkan kepada pihak BPJS Kesehatan setiap bulannya. Setelah itu BPJS Kesehatan akan melakukan persetujuan klaim dan melakukan pembayaran untuk berkas yang layak, namun untuk berkas yang tidak layak klaim atau pending harus dikembalikan ke rumah sakit untuk diperiksa kembali. Kejadian pending klaim di RSUD Dr Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto disebabkan oleh beberapa hal diantaranya faktor administrasi, faktor medis, dan faktor koding. Berdasarkan studi pendahuluan ditemukan berkas pending klaim pada bulan Januari - September 2022 sebanyak 85231 berkas klaim. Metode yang digunakan yaitu penelitian deskriptif kuantitatif. Sampel penelitian dalam penelitian ini menggunakan total sampling yaitu sebanyak 98 berkas klaim pending. Pengumpulan data dilakukan dengan cara telaah dokumen. Didapatkan penyebab pengembalian berkas klaim dari faktor administrasi sebesar 11 (11%) dokumen, faktor koding sebesar 22 (22%) dokumen, dan terdapat faktor medis sebesar 65 (66%). Berdasarkan faktor administrasi pengembalian berkas klaim disebabkan karena kurang lengkapnya dokumen penunjang. Berdasarkan faktor medis pengembalian berkas klaim disebabkan adanya dokter yang tidak menulis diagnose dengan tepat sesuai dengan anamnesis serta bukti pendukung dokumen lainnya secara lengkap adanya ketidaklengkapan dalam pengisian informasi DPJP. Berdasarkan faktor koding pengembalian berkas klaim disebabkan adanya kesalahan dan ketidaktepatan kode diagnosis medis dan kode tindakan antara BPJS Kesehatan & Rumah Sakit.

Keywords: Claim Files, Outpatient Care, JKN, INA-CBG's, Health BPJS BPJS Health Claims are submissions for the cost of treating BPJS participant patients by the hospital to BPJS Health which is carried out collectively and billed to BPJS Health every month. After that, BPJS Health will approve claims and make payments for appropriate files, but for files that are not eligible for claims or are pending, they must be returned to the hospital for re-examination. The incident of pending claims at Dr Wahidin Sudiro Husodo Hospital, Mojokerto City, was caused by several things including administrative factors, medical factors, and coding factors. Based on a preliminary study, it was found that pending claim files in January - September 2022 totaled 85,231 claim files. The method used is quantitative descriptive research. The research sample in this study used a total sampling of 98 pending claim files. Data collection is done by means of document review. It was found that the reason for returning the claim file was from administrative factors of 11 (11%) documents, medical factors by 22 (22%) documents, and there was no coding factor for 65 (66%). Based on administrative factors, the return of claim files is caused by incomplete supporting documents. Based on the medical factor, the return of the claim file was caused by a doctor who did not write the diagnosis correctly according to the history and other supporting evidence, complete with incompleteness in filling out the DPJP information. Based on the coding factor, the return of the claim file was caused by an error and inaccuracy in the medical diagnosis code and action code between BPJS Health & Hospital.